Атеросклероз нижних конечностей: от первой боли в ногах до заключения сосудистого хирурга

Что такое атеросклероз ног и как бляшка перекрывает артерию

Атеросклероз нижних конечностей — хроническая болезнь. В МКБ-10 это код I70.2, «атеросклероз артерий конечностей». Ту же болезнь называют периферическим и облитерирующим атеросклерозом. Периферическим — потому что речь об артериях ног, не сердца и не мозга. Облитерирующим — потому что просвет постепенно закрывается.

Стенка артерии утолщается, крови мышцам не хватает. Болезнь идёт годами, боль появляется поздно. Диагноз ставят по лодыжечно-плечевому индексу (ЛПИ) и УЗИ артерий. Лечение начинают с образа жизни и препаратов.

Сначала повреждается эндотелий — внутренняя выстилка сосуда. Через неё в стенку проходят частицы ЛПНП. Это «плохой» холестерин: он разносит жир от печени к тканям.

Иммунные клетки, макрофаги, захватывают эти частицы и становятся пенистыми клетками — клетками, набитыми холестерином. Из них складывается ядро бляшки. Потом бляшка обрастает соединительной тканью, в ней откладывается кальций.

Картина похожа на накипь в трубе. Слой растёт за слоем, и вода долго идёт без заметных перебоев. Такие же бляшки бывают в сосудах сердца и мозга. Атеросклероз ног говорит о состоянии артерий всего тела.

Бляшка растёт годами. Боль при ходьбе появляется, когда просвет артерии уже заметно сужен.

Кто в группе риска?

Сфигмоманометр с манжетой — устройство для проверки показателей артериального давления. Фото: ML5 at English Wikipedia · Public domain

Риск складывается из того, на что человек влияет, и того, что от него не зависит. Курение ускоряет развитие болезни. Сахарный диабет повышает риск тяжёлых осложнений. Оба входят в основные факторы для артерий ног. Питание тоже имеет значение, но остальные факторы работают и при аккуратной тарелке.

Можно изменить:

• курение;
• повышенный уровень ЛПНП;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет и ожирение;
• малоподвижный образ жизни.

Изменить нельзя:

• возраст;
• мужской пол;
• наследственность.

Кому и в каком порядке проверять сосуды, разобрано в материале как проверить сосуды и когда это нужно.

Мнение. Курение и диабет — среди главных факторов риска. Измерять ли ЛПИ до первой хромоты, решает врач.

Симптомы: как проявляется атеросклероз артерий ног

Ноги устают на лестнице или к концу квартала. Так может начинаться перемежающаяся хромота: боль, тяжесть или судорога в икре при ходьбе. Она проходит за несколько минут отдыха.

Так проявляется атеросклероз нижних конечностей, когда артерии уже сужены. Боль возвращается на той же дистанции.

Боль на одной и той же дистанции, которая проходит в покое, — повод проверить артерии.

Перемежающаяся хромота

При ходьбе мышце нужно больше кислорода. Суженная артерия его не доставляет. Развивается ишемия — недостаток крови в ткани. Люди описывают жжение, «каменную» икру, скованность. В покое мышце нужно меньше кислорода, и боль отпускает.

Боль в покое и изменения кожи

К признакам слабого кровотока относят зябкость и онемение стоп, выпадение волос на голенях, ломкие ногти, бледную кожу. Боль в покое чаще приходит ночью. Она слабеет, если опустить ногу с кровати. Язвы, которые не заживают, и почернение пальцев (гангрена) относят к тяжёлой стадии.

Когда симптомов нет

Часть людей ничего не чувствует, пока просвет не сузился сильно. Поэтому при факторах риска артерии иногда смотрят заранее. Нужно ли это именно вам, скажет врач.

Стадии по Фонтейну — Покровскому

В России тяжесть болезни описывают по классификации Покровского. Её сопоставляют с европейской шкалой Фонтейна и с американской шкалой Резерфорда. Стадий четыре. Вторую делят на IIА и IIБ по дистанции безболевой ходьбы.

В клинических рекомендациях Минздрава 2025 года по перемежающейся хромоте IIА по Покровскому — хромота на 200–1000 м. Это 1-я категория Резерфорда. IIБ — дистанция меньше 200 м. В сводной таблице ей соответствует 2-я категория, а не 3-я.

Категория 3 по Резерфорду — выраженная хромота. Отдельной стадии Покровского для неё нет. Ставить знак равенства между IIБ и категорией 3 нельзя.

Клинические рекомендации Минздрава по критической ишемии относят стадии III и IV к критической ишемии нижней конечности. Это боль в покое и/или рана на ноге, которые длятся больше двух недель. Крови не хватает тканям даже без ходьбы. Точные критерии врач берёт из этих рекомендаций.

Боль в ногах: сосуды, спина или нервы — и когда вызывать скорую

Сначала о состоянии, которое нельзя откладывать. Скорую вызывают сразу, если у вас:

• внезапно заболела нога;
• стопа или голень побледнела или посинела;
• нога стала холодной на ощупь;
• появилось онемение или покалывание;
• нога ослабла, двигать ею тяжело.

Это признаки острой ишемии — резкого прекращения кровотока. Запись на плановый приём здесь не заменяет скорую.

Если боль приходит на ходьбе, причина бывает не в артерии. При стенозе позвоночного канала сужен канал, где проходят нервы. Боль слабеет, когда человек садится или наклоняется вперёд. Одна остановка стоя почти не помогает.

При артрозе болит сустав, особенно в начале движения. Невропатия даёт жжение и покалывание, часто ночью. При варикозной болезни к вечеру ноги распирает. Отёк спадает, если их поднять. Сосудистая хромота проходит за несколько минут стоя и возвращается на той же дистанции.

К кому идти первым: к терапевту или сосудистому хирургу (ангиохирургу). Окончательно причину различает обследование. По одному рассказу её не назвать.

Диагностика: маршрут от терапевта до заключения ангиохирурга

Маршрут идёт от простого к сложному. Врач осматривает ноги и проверяет пульс на стопах. Затем измеряют ЛПИ. После него делают дуплексное сканирование артерий. КТ-, МР- или катетерную ангиографию назначают, когда планируют вмешательство.

Лодыжечно-плечевой индекс

ЛПИ — отношение давления на лодыжке к давлению на плече. Его измеряют манжетой и допплеровским датчиком в покое.

Рекомендации ACC/AHA 2024 делят индекс в покое на четыре зоны.

Факт. Индекс 0,90 и ниже — признак поражения артерий ног, а не «просто усталость». Выше 1,40 стенка часто кальцинирована: манжета её не продавливает, и цифра выглядит лучше, чем кровоток.

При кальцинозе индекс завышен. Тогда измеряют давление на пальце стопы. Это пальце-плечевой индекс.

УЗДС и ангиография: что выбирают дальше

Дуплексное сканирование совмещает УЗИ стенки и допплерографию потока. Врач видит бляшку, уровень и степень сужения. КТ- и МР-ангиография строят карту артерий перед операцией. Катетерную ангиографию выбирают, когда исследование совмещают с вмешательством.

Какие анализы сдать, кроме ЛПНП и ЛПВП?

Стандартный липидный профиль включает общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды. Расширенный добавляет аполипопротеин B. Он отражает число частиц, которые могут оседать в стенке. Добавляют и липопротеин(а) — частицу, чей уровень в основном наследуется.

Рекомендации ESC/EAS 2019 предлагают рассмотреть измерение липопротеина(а) хотя бы раз во взрослом возрасте. Цель — найти очень высокий наследственный уровень. Это не замена ЛПНП и не повод назначать себе лечение по одной цифре.

Глюкоза и HbA1c показывают, есть ли диабет. HbA1c — средний сахар за последние месяцы. Для артерий ног диабет — один из основных факторов риска, рядом с курением. Высокочувствительный СРБ говорит о воспалении. Это вспомогательный маркёр, не диагноз.

Если холестерин высок без видимой причины, врач ищет вторичные причины. Среди них гипотиреоз — сниженная работа щитовидной железы. Разбор анализов — в материале анализы щитовидной железы. Смотрят также печень и почки.

Одного ЛПНП мало для оценки риска. Расширенный профиль и глюкоза видят то, что общий холестерин пропускает.

Лечение без операции: образ жизни, ходьба и препараты

Основа лечения — отказ от курения, контроль давления, глюкозы и HbA1c, снижение ЛПНП. Это нужно и на стадиях I–IIБ, и после операции. Результат у людей разный. Улучшение не гарантировано. Схему подбирает врач.

Отказ от курения и лечебная ходьба

Курение ускоряет болезнь, поэтому отказ от него входит в лечение наравне с препаратами. Лечебная ходьба — часть ведения хромоты. Одно занятие обычно строят циклами:

1. Разомнитесь спокойным шагом.
2. Идите, пока в икре не появится умеренная боль.
3. Остановитесь и подождите, пока боль пройдёт.
4. Повторяйте цикл до конца занятия.

Сколько минут длится занятие, сколько раз в неделю ходить и нужен ли присмотр специалиста, решает врач. Общей схемы «для всех» нет.

Препараты: статины и антитромбоцитарная терапия

Статины снижают ЛПНП. Если поражение артерий уже подтверждено, рекомендации ESC/EAS 2019 относят человека к очень высокому сердечно-сосудистому риску. Для такого риска цель из двух частей. Нужно снизить ЛПНП не меньше чем на 50% от исходного и держать его ниже 1,4 ммоль/л. Вашу цифру и актуальную редакцию рекомендаций определяет врач.

Антитромбоцитарные препараты мешают тромбоцитам слипаться и собирать тромб. Какой препарат и в какой дозе нужен, решает врач. Схему одного лекарства не переносят на другое: у препаратов разный риск кровотечения.

Когда нужна реваскуляризация?

Реваскуляризация — восстановление кровотока в ноге. Её рассматривают при критической ишемии. При хромоте — если ходьба и лекарства не сняли ограничение, которое мешает жить. Формулировку показаний врач берёт из клинических рекомендаций.

Метод выбирают по длине и месту поражения, по состоянию человека и по качеству его вен. Решение принимает сосудистая бригада. Операция не отменяет факторы риска. Если курить и не снижать ЛПНП, артерия может сузиться снова.

Противопоказания

Ограничения зависят от того, что назначено: ходьба, таблетка или операция. Данные одного препарата не переносят на другой, даже при похожем действующем веществе.

Перед лечебной ходьбой нужен осмотр врача. Статины и препараты, которые влияют на свёртывание, назначает врач: у каждого лекарства в инструкции свой перечень ограничений. То же с операцией: бригада смотрит, можно ли вмешательство этому человеку.

Если назначены статины, врач следит за печёночными пробами. Что означают АЛТ и АСТ, разобрано в материале АЛТ и АСТ.

Имеются противопоказания. Материал не заменяет консультацию врача.

Прогноз, уход за стопами и профилактика

У одних хромота годами почти не меняется. У других дело доходит до критической ишемии. Атеросклероз ног связан и с риском инфаркта и инсульта. Целевые уровни давления и HbA1c врач задаёт индивидуально.

При диабете чувствительность стоп падает, и рану легко не заметить. Что делать каждый день:

• осматривать стопы, включая подошвы и промежутки между пальцами;
• носить обувь по размеру;
• не ходить босиком;
• увлажнять сухую кожу;
• показать врачу любую рану на стопе.

При диабете и атеросклерозе рану на стопе, которая не заживает, врачу показывают сразу.

Полностью убрать бляшки нельзя. Замедлить процесс можно. Если узнали у себя признаки хромоты, запишитесь к терапевту или сосудистому хирургу и попросите измерить ЛПИ. Материал не заменяет консультацию врача.