Низкий холестерин и ЛПНП: опасно ли это и о чём говорит результат

Какой холестерин считается низким

Единого порога гипохолестеринемии — пониженного холестерина в крови — нет. Лаборатории печатают разные референсы. Сравнивайте бланк со своей строкой нормы, а не с чужой цифрой из интернета.

Для ЛПНП, то есть липопротеидов низкой плотности, общепринятой нижней границы нет. На лечении такая цифра часто входит в цель. Без лечения это вопрос, почему уровень упал.

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности — читают отдельно. Низкий ЛПВП относят к маркерам риска для сердца. Его не смешивают с низким ЛПНП.

Триглицериды нужны, чтобы понять расчёт ЛПНП. В рекомендациях ESC/EAS 2019 отдельной цели по ним нет. Значение ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) в этих рекомендациях указывает на более низкий риск. Более высокая цифра — повод искать другие факторы. Это не диагноз.

Зачем организму холестерин и почему «ниже» не значит «лучше»

Образцы крови для исследования холестерина. Фото: Fumikas Sagisavas · CC0 1.0

Холестерин — строительный материал мембран клеток. Из него организм делает стероидные гормоны: кортизол и половые гормоны. Из него же получаются желчные кислоты для переваривания жиров и витамин D в коже. Основную часть вырабатывает печень. С пищей приходит меньшая доля.

По крови холестерин едет в белково-жировых частицах — липопротеидах. Представьте грузовики. ЛПНП везут холестерин к тканям, и излишек может оседать в стенке сосуда. ЛПВП забирают остатки обратно в печень. Поэтому при высоком риске инфаркта ЛПНП снижают намеренно.

Это задача лечения для конкретного человека. Гнаться за нулём не нужно: без холестерина клетки и гормоны не собираются.

Низкий общий холестерин и низкий ЛПНП — не одно и то же

Общий холестерин складывается из холестерина ЛПНП, ЛПВП и части триглицеридов. Он падает, если просела любая из этих долей. ЛПНП — только одна доля. Первый вопрос простой: принимаете ли вы лекарства, которые снижают липиды.

Низкий ЛПНП на терапии чаще цель лечения. Низкий ЛПНП без терапии — вопрос «почему?».

Низкий ЛПНП на терапии

Статины снижают ЛПНП: они тормозят синтез холестерина в печени. Ту же задачу решают эзетимиб и ингибиторы PCSK9. PCSK9 — белок, из-за которого печень быстрее убирает рецепторы к ЛПНП. Врач может назначить и другие лекарства, которые снижают ЛПНП: инклисиран или бемпедоевую кислоту.

Цели зависят от риска. Ниже — не порог болезни, а цели лечения из рекомендаций ESC/EAS 2019. Исходный уровень — это ЛПНП без липидснижающих лекарств. Если лечение уже идёт, врач оценивает, каким уровень был бы без него.

Факт. ESC/EAS 2019: при очень высоком риске — снижение ЛПНП минимум наполовину и цель ниже 1,4 ммоль/л; при высоком — тоже наполовину и ниже 1,8 ммоль/л; при умеренном рассматривают цель ниже 2,6 ммоль/л.

Дозу по этим целям выбирает врач, который знает ваш риск. Самому снижать или отменять препарат из-за «слишком красивой» цифры не стоит.

Низкий ЛПНП без терапии

Редкие наследственные формы существуют, но встречаются гораздо реже вторичных причин. Вторичные — это питание, болезни и лекарства. С них и начинают поиск.

Причины низкого холестерина

Гипохолестеринемия бывает первичной, то есть наследственной, и вторичной. Вторичная встречается чаще. У каждой частой причины есть свой простой анализ.

Питание и образ жизни

Жёсткая диета, голодание и долгий дефицит калорий снижают и поступление холестерина, и его синтез. Так же действуют длительные нагрузки на выносливость. Клетчатка и фитостеролы уменьшают всасывание холестерина. Вклад каждого продукта в конкретный бланк посчитать трудно.

Заболевания

Печень производит холестерин. Тяжёлая болезнь печени нарушает синтез, и уровень падает. При гипертиреозе — избытке гормонов щитовидной железы — обмен ускорен, и холестерин часто снижается.

Кишечник всасывает холестерин. При мальабсорбции, то есть нарушенном всасывании, уровень тоже может упасть. Хроническое воспаление, анемия и тяжёлая болезнь, включая онкологию, снижают его через истощение и потерю веса.

Лекарства и наследственность

Кроме статинов холестерин снижают эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклисиран и бемпедоевая кислота. Наследственные формы редки. Сначала проверяют питание, лекарства и щитовидную железу.

Симптомы: чаще всего их нет

Сам холестерин не даёт ощущений. Жалобы обычно принадлежат причине, а не цифре в бланке. Сочетание жалоб с низким холестерином — повод обследоваться.

Что может стоять за жалобами:

• жирный обильный стул и потеря веса — мальабсорбция;
• слабость и плохой аппетит — тяжёлая болезнь или недоедание;
• потливость, тремор, частый пульс — избыток гормонов щитовидной железы;
• сбой цикла у женщин — чаще нехватка энергии, а не холестерин;
• нарушение чувствительности и нехватка витаминов A, D, E, K — редкие наследственные формы.

Депрессию, тревогу и падение либидо нельзя записывать в симптомы низкого холестерина. Связь не доказана. У этих состояний есть свои причины.

Чем грозит низкий холестерин: что доказано, а что нет

Сама низкая цифра у человека без болезни — не отдельный диагноз. Чаще холестерин отражает состояние организма. Болезнь и недоедание снижают его раньше, чем появляется диагноз. Причину и следствие здесь легко перепутать.

Низкая цифра часто идёт следом за болезнью и недоеданием. Из такого совпадения не следует, что холестерин сам вызвал болезнь.

Отдельный вопрос — лекарство, а не «низкий холестерин» как диагноз. В исследовании SPARCL 4731 человек после инсульта или транзиторной ишемической атаки случайно разделили на аторвастатин 80 мг и плацебо. Геморрагических инсультов, то есть кровоизлияний в мозг, на аторвастатине было 55, на плацебо — 33. Инсульт, смертельный или нет, был у 265 человек на аторвастатине и у 311 на плацебо. Авторы назвали прирост кровоизлияний небольшим.

Для депрессии, деменции, онкологии и смертности причинная связь с низкой цифрой не доказана. Низкий ЛПВП по-прежнему отдельный маркер риска для сердца. Его не подменяют низким ЛПНП.

Мнение. Если низкий холестерин нашли без терапии, и вы теряли вес или чувствуете слабость, ищите причину. Поднимать цифру едой, не разобравшись, не стоит.

Как измеряют ЛПНП и почему низкая цифра может ошибаться

В бланке ЛПНП часто не измерен, а посчитан. Это видно по подписи метода. Рекомендации ESC/EAS 2019 приводят формулу Фридвальда для ммоль/л: ЛПНП равен общему холестерину минус ЛПВП минус триглицериды, делённые на 2,2. Формула считает, что доля холестерина в частицах с триглицеридами постоянна. Когда это не так, расчёт ошибается.

Точнее ли прямой метод в вашей лаборатории, по одной фразе не решить. Смотрите, что написано в бланке. Если цифра неожиданно низкая, анализ повторяют и уточняют метод.

Ещё один ориентир — аполипопротеин B, коротко апоВ. Это белок. Он входит в каждую атерогенную частицу, включая ЛПНП. По нему судят о числе таких частиц. ESC/EAS 2019 рекомендует апоВ для оценки риска при высоких триглицеридах, диабете, ожирении, метаболическом синдроме и при очень низком ЛПНП.

Результат сдвигают острая болезнь и недавняя инфекция. Мешают смена лаборатории и смена единиц. Мешает и препарат, о котором забыли сказать врачу. Повтор сдавайте там же и в тех же единицах. Паузу между анализами назначает врач.

Что делать с результатом: порядок действий

Одна цифра не диагноз. Идите по шагам.

1. Сверьте единицы и референс в бланке: лаборатории пишут и ммоль/л, и мг/дл.
2. Вспомните лекарства, диету, голодание и недавнюю болезнь: чаще причина уже здесь.
3. Повторите анализ, чтобы отсечь сбой метода.
4. Придите к терапевту. Ему нужны печёночные пробы — АЛТ и АСТ, ТТГ и свободный Т4, С-реактивный белок, общий анализ крови и ферритин. ТТГ — это тиреотропный гормон, Т4 — гормон щитовидной железы, ферритин отражает запасы железа. При подозрении на мальабсорбцию нужен гастроэнтеролог.
5. Вопрос терапии решайте вместе с врачом.

Если холестерин низкий на статинах, не отменяйте препарат и не меняйте дозу сами. Решение принимает врач, который смотрит на ваш риск. Как связаны целевой ЛПНП и статины, разобрано отдельно. Типичные ошибки — лечить цифру без поиска причины, бросать статины самовольно и пытаться поднять холестерин едой без обследования.

Резкая потеря веса, жирный стул и сильная слабость говорят о причине, а не о «плохой цифре». С такими жалобами идут к врачу.

Питание и образ жизни при низком холестерине

Цель рациона — достаточная еда, а не набор холестерина тарелками. Яйца и субпродукты сами по себе бланк не исправляют: пищевой холестерин двигает уровень в крови ограниченно. Если цифра связана с питанием, смотрят весь рацион.

Проверяют, хватает ли калорий на нагрузку и не слишком ли мало жира. Смотрят, нет ли долгого голодания и жёсткой диеты. Учитывают многочасовые тренировки на выносливость и очень большую долю клетчатки.

Витамины A, D, E, K и любые добавки — только по анализу и назначению врача. Свои цифры ЛПНП, ЛПВП и общего холестерина удобно сверить с ориентирами по фракциям.

Итог: как читать низкий холестерин и низкий ЛПНП

Низкий ЛПНП на терапии ожидаем и часто входит в цель лечения. Низкий ЛПНП без терапии — повод найти причину: питание, лекарства, щитовидная железа. Низкий общий холестерин чаще маркер состояния, чем самостоятельная угроза.

Низкий холестерин — не диагноз, а вопрос «почему?».

Если цифра в бланке насторожила, соберите список лекарств, повторите анализ и обсудите бланк с терапевтом. Врача можно найти в каталоге врачей. Материал не заменяет консультацию врача.