Холестерин и инсульт: как ЛПНП влияет на риск и что дают статины

Коротко: что важно знать о холестерине и инсульте

ЛПНП — это холестерин в «транспортных» частицах, которые доставляют его в стенки сосудов. Избыток ЛПНП участвует в образовании атеросклеротических бляшек, а бляшки повышают риск ишемического инсульта. Цель по ЛПНП задаёт категория сердечно-сосудистого риска: у человека после инсульта она жёстче, чем у здорового сорокалетнего. По рекомендациям ESC/EAS 2019, при очень высоком риске нужен ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л и снижение не менее чем вдвое от исходного.

Статины снижают ЛПНП и уменьшают число сосудистых событий. У них бывают побочные эффекты и противопоказания, поэтому назначает и контролирует их врач. Справка о референсных значениях лежит в отдельной статье: нормы холестерина и ЛПНП по полу и возрасту. Здесь разбираем другое: цели, связь с инсультом и лечение.

Как ЛПНП связан с инсультом?

Препарат аорты, пораженной атеросклеротическими изменениями, вызванными высокими уровнями ЛПНП. Фото: Netha Hussain · CC BY-SA 3.0

Инсульт обсуждают вместе с холестерином потому, что мозг питают те же артерии, что и сердце. ЛПНП проникает в стенку артерии и откладывается там, вокруг него формируется бляшка. Бытовое сравнение — накипь в трубе: она сужает просвет. Если бляшка разрывается, на месте разрыва образуется тромб. Тромб перекрывает сосуд, и наступает ишемический инсульт.

Ишемический инсульт — это закупорка артерии, он составляет большинство случаев. Геморрагический инсульт — разрыв сосуда с кровоизлиянием. Его связь с ЛПНП слабее: главный фактор риска там — артериальное давление. Поэтому разговор о холестерине в первую очередь про ишемический тип.

Метаанализ Cholesterol Treatment Trialists (CTT), на который опираются рекомендации ESC/EAS 2019, показал: каждый 1 ммоль/л снижения ЛПНП на статинах уменьшает число крупных сосудистых событий примерно на пятую часть.

Чем сильнее снижен ЛПНП, тем ниже риск сосудистых событий. Речь о снижении риска, а не о гарантии защиты.

Целевой ЛПНП: как определить свою категорию риска

Целевой уровень ЛПНП зависит от риска. Определяют категорию по шагам. Сначала смотрят, был ли инсульт, ТИА (транзиторная ишемическая атака, «микроинсульт») или инфаркт. Затем выясняют, есть ли диабет с поражением органов и атеросклероз по данным УЗИ, КТ или ангиографии. Если да, риск очень высокий или высокий, и расчёт не нужен. У остальных врач считает вероятность инфаркта или инсульта за 10 лет по шкале SCORE. В неё входят возраст, пол, давление, курение и холестерин.

Ориентиры ESC/EAS 2019:

Перевод из мг/дл в ммоль/л — деление на 38,67. Так можно разобрать бланк лаборатории, которая печатает другие единицы.

Факт. В исследовании Treat Stroke to Target (NEJM, 2020) после ишемического инсульта с атеросклерозом цель ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л давала меньше сосудистых событий, чем цель 2,3–2,8 ммоль/л.

Мнение. Если вы перенесли инсульт или ТИА, обсудите с врачом цель для высокого или очень высокого риска. Онлайн-калькулятор не заменяет оценку специалиста, особенно при диабете и семейной гиперхолестеринемии.

Что сдать помимо общего холестерина?

Базовый липидный профиль включает общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды. ЛПВП — холестерин, который возвращает излишки из сосудов в печень. Профиль показывает картину в целом, но часть риска остаётся за кадром. Полный перечень профилактических исследований собран в статье какие анализы сдать для профилактики. Здесь — то, что меняет оценку риска именно по холестерину:

• Non-ЛПВП — весь «атерогенный» холестерин, то есть общий минус ЛПВП. Нужен при высоких триглицеридах, когда расчёт ЛПНП неточен.
• Аполипопротеин B — белок, который есть на каждой атерогенной частице, поэтому анализ считает число частиц, способных откладываться в стенке сосуда. Нагрузку он показывает точнее, чем масса холестерина.
• Липопротеин(а) — наследственно определяемая частица, которая независимо повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. ESC рекомендует измерить его хотя бы раз в жизни. Повышенным считают уровень выше 50 мг/дл (125 нмоль/л).

Семейную гиперхолестеринемию — наследственное состояние со стойко высоким ЛПНП с рождения — подозревают, если у взрослого ЛПНП выше 4,9 ммоль/л, а у родственников рано случались инфаркты или инсульты. Диагноз уточняют по критериям Dutch Lipid Clinic Network и обследуют членов семьи. По рекомендациям ESC сдача анализа не натощак допустима.

Статины: чего ждать и как проходит контроль

Статины блокируют ГМГ-КоА-редуктазу — фермент, с помощью которого печень синтезирует холестерин. Печень вырабатывает меньше собственного холестерина и активнее захватывает ЛПНП из крови. Статины не «чистят сосуды»: они снижают приток ЛПНП к стенке артерии и тем самым риск событий.

Ожидаемое снижение зависит от схемы. Ориентиры по классу препаратов (ESC/EAS 2019); данные одного препарата на другой не переносятся:

Вторую линию добавляют, если на максимально переносимой дозе статина цель не достигнута. Ингибиторы PCSK9 снижают ЛПНП, помогая печени удерживать больше рецепторов, которые вытягивают его из крови.

Липиды проверяют через 4–12 недель после старта или смены терапии, затем регулярно. Если АЛТ (печёночный фермент) выросла больше чем втрое выше верхней границы нормы, терапию пересматривают. Дозу подбирает только врач.

Побочные эффекты и мифы о статинах

Побочные эффекты бывают. Самые частые — мышечные жалобы: боль, слабость. Если они появились, препарат не отменяют самостоятельно, а обсуждают с врачом: он может снизить дозу или сменить препарат.

Печёночные ферменты у части людей повышаются, поэтому врач назначает контрольный анализ.

Первый миф: «статины — химия, лучше отказаться». Отказ оставляет высокий ЛПНП без лечения, а при высоком риске это повышает вероятность инфаркта и инсульта. Второй миф: «анализ нормализовался, можно бросать». Хороший анализ означает, что препарат работает. После отмены ЛПНП возвращается к прежним значениям, поэтому отмену решает врач.

Противопоказания к статинам: когда нужна осторожность

Перечень дан для ориентира, точные формулировки — в инструкции конкретного препарата.

Абсолютные противопоказания:

• активное заболевание печени или стойкое необъяснимое повышение печёночных ферментов;
• беременность и грудное вскармливание;
• индивидуальная непереносимость препарата или его компонентов.

Относительные противопоказания и осторожность:

• одновременный приём макролидов (например, кларитромицина), азольных противогрибковых препаратов и других лекарств, которые повышают концентрацию статина в крови;
• болезни мышц и мышечные жалобы на статинах в прошлом;
• почечная и печёночная недостаточность;
• некомпенсированный гипотиреоз;
• пожилой возраст и приём нескольких препаратов одновременно.

Окончательный вывод делает врач: он сопоставляет риск событий без терапии и риск побочных эффектов.

Образ жизни: что влияет на ЛПНП

Образ жизни снижает ЛПНП умеренно, поэтому при высоком риске он не заменяет лекарства. Вклад разных мер неодинаков:

• замена насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло) ненасыщенными и отказ от трансжиров — основа диеты при высоком ЛПНП;
• растворимая клетчатка (овёс, бобовые) и растительные станолы и стеролы — помогают снизить ЛПНП как дополнение к диете;
• снижение веса — сильнее влияет на триглицериды и ЛПВП, на ЛПНП действует слабее;
• физическая активность — улучшает ЛПВП и триглицериды, ЛПНП сдвигает мало;
• отказ от курения — ЛПНП почти не меняет, но убирает независимый фактор риска инсульта.

При высоком риске или семейной гиперхолестеринемии одного образа жизни обычно не хватает для цели. «Натуральное» не значит безопасное, а БАДы не заменяют лекарства, назначенные врачом. Общие сосудистые факторы риска подробно разобраны в статье как сосудистые факторы связаны с риском деменции.

Алгоритм: от анализа до контроля и когда идти к врачу срочно

Порядок действий такой:

1. Сдайте липидный профиль. При необходимости добавьте аполипопротеин B и липопротеин(а).
2. Определите категорию риска: перенесённые события, диабет, атеросклероз, затем расчёт по шкале SCORE.
3. Обсудите тактику: образ жизни, при необходимости статины, позже — эзетимиб.
4. Повторите анализ через 4–12 недель после старта терапии, затем по графику врача, обычно раз в год.

К кому идти: к терапевту, при высоком риске — к кардиологу, после инсульта или ТИА — к неврологу.

Признаки инсульта по схеме БЭФАСТ: Б — потеря равновесия, Э — нарушение зрения, Ф — перекос лица, А — слабость или онемение руки, С — нарушение речи, Т — время. Если появился хотя бы один признак, немедленно вызовите скорую (103 или 112) и запомните время начала симптомов.

Три ошибки, которых стоит избегать: сдать анализ, но не оценить риск; бросить терапию после хорошего результата; ждать симптомов, хотя высокий холестерин их не даёт. Возьмите результаты липидного профиля и запишитесь к врачу: он посчитает риск и назовёт вашу цель.

Имеются противопоказания. Материал не заменяет консультацию врача.