Климакс у женщин: когда начинается, как проявляется и что помогает

Климакс и менопауза: в чём разница

Климакс, или климактерический период, — годы, когда яичники снижают выработку эстрогенов. Эстрогены — основные женские половые гормоны. Менопауза внутри этого периода — одна дата. Это последняя самостоятельная менструация.

О дате узнают только потом. Естественную менопаузу ставят после 12 месяцев подряд без менструаций. Так написано и в клинических рекомендациях Минздрава РФ 2025 года, и в бюллетене ВОЗ. Другой явной причины у этого перерыва нет. Его не вызвали ни операция, ни лекарство.

Менопауза — дата. Климакс — годы вокруг неё. Жалобы бывают и до этой даты, и спустя годы.

Эстрогены держат не только цикл. От их уровня зависят приливы, сон, слизистые и плотность кости. Яичники всё слабее отвечают на сигнал мозга. Это похоже на батарейку, которая хуже держит заряд. Перестройку и замечают как симптомы.

Три слова часто смешивают. Перименопауза в рекомендациях 2025 года — менопаузальный переход плюс 12 месяцев после последней менструации. Постменопауза — всё время после менопаузы.

Слово «пременопауза» в быту относят к последним годам с ещё регулярным циклом. Рекомендации так термин не используют. Им обозначают весь срок от первой менструации до последней.

Стадии климакса: как меняются цикл и самочувствие

Менструальные товары — тампоны и прокладки — предназначены для поддержания гигиены во время менструального цикла. Фото: TitiNicola · CC BY-SA 4.0

Врачи опираются на STRAW+10. Это шкала стадий репродуктивного старения. Её согласовали в 2011 году, а российские рекомендации 2025 года описывают те же этапы. Шкала не подходит женщинам с синдромом поликистозных яичников, с преждевременной недостаточностью яичников, после удаления матки или абляции эндометрия. Её не применяют и тем, кто сейчас носит внутриматочную систему с левоноргестрелом или пьёт комбинированные оральные контрацептивы.

ФСГ, фолликулостимулирующий гормон, — сигнал гипофиза к яичникам. Гипофиз — железа у основания мозга. Когда яичники отвечают слабее, сигнал усиливается, и ФСГ растёт. В переходе уровень скачет. Порог 25 МЕ/л в рекомендациях относится к стойкому повышению в поздней фазе, а не к одному удачному бланку.

Первым обычно сбивается цикл: меняются длина и обильность. Пока менструации есть, беременность возможна. ВОЗ советует контрацепцию, пока не пройдёт 12 месяцев подряд без менструаций. Когда отменять конкретный метод, решает врач.

В каком возрасте наступает менопауза

В клинических рекомендациях средний возраст менопаузы в мире — 48,8 года. Оценка лежит между 48,3 и 49,2. В России показатель колеблется от 49 до 51 года. Своевременной считают менопаузу в 45–55 лет. Тот же коридор называет ВОЗ: у большинства женщин естественная менопауза наступает между 45 и 55 годами.

На срок влияют генетические факторы, аутоиммунные болезни, удаление обоих яичников, химиотерапия и облучение. Насколько дата сдвинется у конкретной женщины, одной формулой не считают. ВОЗ прямо пишет, что предсказать день менопаузы у отдельной женщины нельзя.

Хирургическая менопауза после удаления обоих яичников наступает сразу. Нерегулярного перехода при этом нет: функция яичников прекращается вместе с операцией.

Когда менопауза наступает раньше срока

Если менструации прекратились до 40 лет, это преждевременная недостаточность яичников. Её обследуют отдельно от обычного климакса. Ранняя менопауза — в 40–44 года. Лет без своих эстрогенов тогда больше, и нагрузка на кости и сосуды длиннее. Рекомендации предлагают обсуждать гормональную терапию при обоих состояниях, если к ней нет противопоказаний.

Симптомы климакса по группам

В рекомендациях жалобы делят на четыре группы: вазомоторные, психоэмоциональные, урогенитальные и скелетно-мышечные. Большая часть связана со снижением эстрогенов. У каждой бывают и другие причины, поэтому врач их не закрывает одним словом «климакс».

Тяжесть симптомов в рекомендациях предлагают мерить шкалой Грина, Greene Climacteric Scale. Это опросник по группам жалоб, его можно заполнить до приёма.

Приливы, потливость и нарушения сна

Прилив — резкий приток тепла к лицу и верхней половине тела, к шее, рукам и груди. Вместе с ним часто идут пот или озноб. По бюллетеню ВОЗ такой эпизод может длиться несколько минут. В российских рекомендациях средняя продолжительность приливов — 7,4 года. У части женщин они длятся от 3 до 15 лет, а у значительной доли — 10 лет и дольше.

Сильнее всего эти симптомы в позднем переходе и в первые годы после менопаузы. В поздней постменопаузе они обычно слабее. У 15% женщин они всё же держатся долго. Ночные приливы будят и дробят сон. Нарушения сна рекомендации описывают у 39–47% женщин в перименопаузе и у 35–60% в постменопаузе.

Настроение, тревожность, «туман в голове»

Раздражительность, тревога и трудность сосредоточиться часто стоят рядом с недосыпом. В рекомендациях к этой группе относят и депрессию, и снижение памяти с концентрацией. Затяжную подавленность и потерю интереса к обычным делам нельзя объяснять только климаксом. Это может быть отдельная депрессия, и её ведут отдельно.

Сухость, боль при близости, мочеиспускание, суставы

Сухость, жжение, боль при близости и сбои мочеиспускания складываются в генитоуринарный менопаузальный синдром, коротко ГУМС. Слизистые истончаются, потому что эстрогенов мало. Приливы со временем часто стихают. Мочевые жалобы встречаются тем чаще, чем дольше длится постменопауза. В рекомендациях это 15,5% при сроке до 5 лет и 41,4% при сроке больше 20 лет.

Боль в суставах и мышцах тоже входит в опрос. Причина у неё не одна, поэтому врач проверяет и другие болезни, не только гормоны.

Когда это не климакс и когда идти к врачу

Похожие жалобы дают болезни щитовидной железы, депрессия, нарушения ритма сердца и побочные действия лекарств. Чтобы отличить причину редких менструаций, их отсутствия и нетипичных приливов, рекомендации предлагают ТТГ. ТТГ — гормон гипофиза, по нему судят о щитовидной железе. Пролактин смотрят при редких менструациях, их отсутствии и при выделениях из молочных желёз.

В самом переходе нерегулярные и обильные менструации часты: яйцеклетка созревает не каждый цикл. Другое дело — кровь после того, как менопауза уже подтверждена. К врачу не откладывают визит, если есть один из признаков:

• кровянистые выделения после 12 месяцев без менструаций;
• обильное кровотечение вместе со слабостью или головокружением;
• менструации прекратились до 40 лет.

Боль или давление за грудиной и одышка — повод вызвать скорую по номеру 112. По тексту статьи такие симптомы не разбирают.

Диагностика: когда нужны анализы, а когда хватает клиники

Дату менопаузы ставят по календарю: 12 месяцев без менструаций. Жалобы и возраст помогают понять стадию. Гормональное обследование в рекомендациях подключают, когда по циклу и симптомам стадию определить трудно.

ФСГ рекомендуют женщинам младше 45 лет с менопаузальными симптомами, редкими менструациями или их отсутствием. Тот же анализ рассматривают до 45 лет при синдроме поликистозных яичников, после абляции эндометрия и после удаления матки без придатков. Его же используют, когда ищут другую причину отсутствия менструаций.

Одного бланка мало. Если цикл ещё есть, ФСГ берут дважды, на 2–5-й день, в двух циклах подряд. Если менструаций нет, кровь берут в любой день, тоже дважды, с перерывом 4–6 недель. В переходе уровень скачет. День «хорошего» результата климакс не отменяет.

Цифры на бланке сравнивают с нормой этой лаборатории, а не с таблицей из интернета. Как устроены женские гормоны по возрасту, разобрано отдельно: анализ крови на гормоны у женщин.

Перед гормональной терапией рекомендации собирают другой набор. В него входят УЗИ малого таза и осмотр молочных желёз. В крови смотрят общий анализ, глюкозу или гликированный гемоглобин, липиды с триглицеридами, белок, билирубин и креатинин.

Маммографию в двух проекциях делают с 40 лет. До 40 лет смотрят УЗИ молочных желёз. Если маммография и мазок с шейки матки уже есть из диспансеризации, их не повторяют без повода.

Плотность кости измеряют не всем в день пятидесятилетия. Женщинам в пери- и постменопаузе старше 40 лет сначала считают 10-летний риск перелома по шкале FRAX. ДЭРА, рентгеновское измерение плотности кости, делают при среднем риске, при переломе от небольшой травмы или при других факторах риска остеопороза. Календарь обследований по возрастам собран в статье какие анализы сдавать женщине по возрастам.

Что делать: гормональная терапия и другие варианты

Путей три: системная менопаузальная гормональная терапия (МГТ), местные эстрогены и негормональные средства. Выбор зависит от симптомов, возраста, срока после менопаузы и противопоказаний. Назначает схему врач.

Менопаузальная гормональная терапия

МГТ — приём эстрогенов в дозе, которую подбирает врач. Один эстроген рекомендации разрешают только после полного удаления матки. Если матка сохранена, к эстрогену добавляют прогестаген, гормон второй половины схемы.

Та же комбинированная схема или тиболон нужны после удаления тела матки с сохранением шейки. Тиболон — отдельный препарат для постменопаузы, не чистый эстроген. Их же рассматривают после операции по поводу аденомиоза и при распространённом наружном эндометриозе в прошлом. Аденомиоз — врастание слизистой матки в её мышечный слой.

Системную МГТ рассматривают у женщин моложе 60 лет и при сроке постменопаузы меньше 10 лет. В рекомендациях это два условия сразу, не выбор одного из них. Лучшее окно для старта — перименопауза и ранняя постменопауза. Для местного эстриола при урогенитальных симптомах возрастного потолка в документе нет.

Терапия уменьшает симптомы климактерического синдрома и препятствует потере костной массы. Потеря сильнее всего в первые 3–5 лет после менопаузы. Снижение риска перелома зависит от того, как долго длится приём и в каком возрасте его начали. После отмены эта защита уходит.

В тексте рекомендаций есть и такая оценка: своевременно начатая МГТ может снизить риск диабета 2 типа на 30%. Это цифра документа, не обещание для конкретного человека.

Накожные гели эстрадиола не проходят первичную обработку в печени. При высоком риске венозных тромбозов и желчнокаменной болезни рекомендации считают такой путь более благоприятным. Цифры одного препарата на другой не переносят, даже если действующее вещество совпадает.

Местные эстрогены

Местный эстриол, одна из форм эстрогена, в рекомендациях назначен на ГУМС: сухость, жжение, боль при близости. Возраста, после которого эту местную схему уже не обсуждают, документ не ставит. Приливы она не закрывает. Их относят к системной терапии.

Негормональные варианты

Если к МГТ есть противопоказания или женщина её не хочет, рекомендации перечисляют другие пути. Из лекарств это средства групп СИОЗС и СИОЗСН, экстракт цимицифуги, бета-аланин и полипептиды эпифиза. СИОЗС и СИОЗСН — группы антидепрессантов. Их назначает врач. С приливов на них самовольно не переходят.

Кроме лекарств рекомендации называют когнитивно-поведенческую терапию, регулярные физические занятия и снижение веса. Туда же входят отказ от курения и отказ от злоупотребления алкоголем. Приливы усиливают кофе и прямая жара. Увлажнители и лубриканты снижают сухость, гормональный фон они не меняют.

Противопоказания к гормональной терапии

Ниже перечень из клинических рекомендаций «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» 2025 года. Абсолютный пункт закрывает системную МГТ. Относительный пункт врач учитывает, когда выбирает дозу, форму и путь введения. Незнакомое название — повод спросить на приёме, а не вычеркнуть строку самостоятельно.

Абсолютные противопоказания:

• кровотечение из половых путей неясного происхождения, пока его не обследовали;
• рак молочной железы: диагностированный, подозреваемый или в прошлом;
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли эндометрия, яичников и матки;
• острые и хронические болезни печени сейчас или в прошлом, пока печёночные пробы не пришли в норму, включая злокачественные опухоли печени;
• тромбозы артерий и вен и тромбоэмболии сейчас или в прошлом, в том числе тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда, ишемический или геморрагический инсульт;
• тромбофилии высокого риска: дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S, а также антифосфолипидный синдром;
• миома матки с субмукозным узлом, то есть узлом под слизистой;
• полип эндометрия;
• аллергия на компоненты МГТ;
• кожная порфирия, редкое нарушение обмена порфиринов;
• прогестагензависимые опухоли, например менингиома, оболочечная опухоль мозга, если в схеме есть гестаген.

Относительные противопоказания сами по себе терапию не закрывают. Врач учитывает их, когда выбирает дозу, форму и путь введения.

• постменопауза дольше 10 лет к моменту старта;
• курение;
• индекс массы тела от 30 кг/м²;
• венозные тромбоэмболии у кровных родственников;
• повышенный риск рака молочной железы;
• тяжёлый акушерский анамнез: гипертензия беременных, преэклампсия, гестационный диабет, преждевременная отслойка плаценты;
• мигрень;
• артериальная гипертензия, которую не удаётся контролировать;
• коллагенозы, системные болезни соединительной ткани;
• эпилепсия;
• миома матки и эндометриоз.

Миому небольших размеров с межмышечным или субсерозным узлом рекомендации не приравнивают к запрету. Нужно УЗИ. Если узел растёт или меняет структуру, терапию отменяют. Решение принимает врач после осмотра. Самолечение гормонами недопустимо.

Образ жизни и профилактика: кости, сосуды, сон

После менопаузы своих эстрогенов меньше. Костная масса падает заметнее всего в первые 3–5 лет. Остеопороз — это уже хрупкость кости и переломы от небольшой травмы. ВОЗ связывает спад эстрогенов и с другим сдвигом: преимущество женщин по сердечно-сосудистым болезням постепенно сходит на нет. Ранняя менопауза и преждевременная недостаточность яичников этот срок удлиняют.

Климакс — повод заново собрать профилактику костей, давления, липидов и сахара, а не только снять приливы.

Неспецифическая профилактика в рекомендациях — движение, питание и обычный режим. Регулярные физические упражнения связывают с лучшим качеством жизни и с более низкой сердечно-сосудистой и общей смертностью. Курение имеет смысл бросить. Алкоголем не злоупотребляют.

Как дефицит витамина D связан с костью, разобрано в статье дефицит витамина D и как его проверить. Общий порядок обследований по возрастам есть в материале план профилактики по возрастам.

К какому врачу идти и как подготовиться к приёму

С климаксом идут к акушеру-гинекологу. Если беспокоят сердце, кости или обмен веществ, подключают терапевта или эндокринолога. Приём точнее, когда с собой записи, а не рассказ по памяти. С чего начать разбор своих обследований, собрано в разделе пациентам.

1. До визита запишите число приливов за сутки, сон, даты и обильность менструаций, настроение.
2. Заполните шкалу Грина и возьмите бланк с собой.
3. Составьте список лекарств и добавок с дозами.
4. Соберите уже сделанные УЗИ, маммографию и денситометрию, если они были.
5. Запишите вопросы, включая вопрос о МГТ и о негормональных вариантах.

Если жалобы уже мешают обычным дням, запишитесь на приём и принесите дневник. С ним проще выбрать обследование и схему. Имеются противопоказания. Материал не заменяет консультацию врача.