Аспирин для профилактики инфаркта и инсульта: кому он нужен и когда риск выше пользы

Коротко: нужен ли аспирин человеку без инфаркта и инсульта

Обычно нет. Первичная профилактика — это приём аспирина людьми, у которых не было инфаркта, инсульта и операций на сосудах. У большинства из них препарат предотвращает мало сосудистых событий и добавляет крупные кровотечения: желудочно-кишечные и внутричерепные. Обсуждать приём стоит, когда 10-летний сердечно-сосудистый риск повышен, а риск кровотечения низкий. Решение принимает врач по расчёту.

Вторичная профилактика — приём после инфаркта миокарда, ишемического инсульта (закупорки сосуда, питающего мозг), стентирования или шунтирования. Здесь польза аспирина изучена лучше и перевешивает риск чаще, поэтому препарат назначают чаще. Это два разных вопроса, и выводы из одного нельзя переносить на другой.

Современные рекомендации предлагают считать пользу и риск по каждому человеку: сколько событий аспирин предотвратит и сколько кровотечений добавит.

Аспирин без перенесённых инфаркта и инсульта — решение по расчёту пользы и риска, а не приём «на всякий случай».

Как действует аспирин: он не «разжижает» кровь, а мешает тромбоцитам слипаться

Аспирин выпускается в различных формах, включая таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, защищающей слизистую желудка. Фото: Bodhi Peace · CC BY-SA 4.0

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК) необратимо блокирует фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах. Тромбоциты — клетки крови, которые склеиваются в сгусток при повреждении сосуда. Без работающего фермента они хуже слипаются. Образно: у каждого тромбоцита выключается кнопка «слипаться», и включить её обратно нельзя.

У тромбоцита нет ядра, поэтому новый фермент он не производит. Эффект держится, пока тромбоциты не обновятся: около 7–10 дней после последней таблетки. Вязкость крови аспирин не меняет и готовые тромбы не растворяет. Слово «разжижитель» неточно, и оно мешает понять, откуда берётся риск кровотечения: у тромбоцитов просто меньше возможностей закрыть повреждённый сосуд.

Противовоспалительное и обезболивающее действие аспирина проявляется при заметно более высоких дозах, чем в профилактике. Аспирин относится к НПВС — нестероидным противовоспалительным средствам. Таблетка от головной боли и профилактическая таблетка — разные схемы.

Что показали исследования: абсолютные числа важнее процентов

Первичную профилактику изучали в крупных исследованиях (ASPREE, ARRIVE, ASCEND) и метаанализах, в том числе Cochrane. Общий вывод такой: аспирин в лучшем случае немного снижает число сосудистых событий, а крупных кровотечений добавляет. У большинства участников итоговая польза невелика. Конкретные значения по каждому исследованию смотрите в исходных публикациях: ссылка на поиск PubMed собрана в источниках.

Разберём, почему важна разница между относительными и абсолютными числами. Условный пример: если кровотечения случались у 1 человека из 100, а стали случаться у 2 из 100, это «в два раза чаще». В абсолютных числах это 10 дополнительных случаев на 1000 человек. Первая формулировка звучит тревожнее, вторая точнее.

«На 1000 человек за N лет» говорит больше, чем «на столько-то процентов чаще»: относительный процент без исходного числа событий вводит в заблуждение.

Данные одной популяции и одной дозы не переносятся на другие. Если исследование проходило в одной возрастной группе или у людей с одним заболеванием, для остальных его вывод не действует автоматически.

Что советуют рекомендации: USPSTF, ESC, ACC/AHA и российские

USPSTF (рабочая группа по профилактике при Министерстве здравоохранения США), ESC (Европейское общество кардиологов) и ACC/AHA (американские кардиологические общества) не советуют начинать аспирин для первичной профилактики всем подряд. Его оставляют для отдельных групп с повышенным сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечения. Возрастные границы и пороги риска в документах различаются: они написаны в разное время и для разных систем здравоохранения.

Точные формулировки читайте в полных текстах, ссылки собраны в источниках. Российские клинические рекомендации проверьте на cr.minzdrav.gov.ru: название, год и код МКБ-10 указаны там. Прямую формулировку мы не пересказываем, пока не сверили её с текстом документа.

Тем, кто уже принимает аспирин, отменять его самостоятельно не стоит. Причиной назначения может быть перенесённый инфаркт, то есть вторичная профилактика, поэтому вопрос обсуждают с врачом.

Как принять решение: расчёт риска сердца и риска кровотечения

Решение складывается из двух расчётов: риска сосудистой катастрофы и риска кровотечения. Итог один из трёх: принимать, обсуждать с врачом или не принимать. Схема помогает подготовиться к приёму, но калькулятором не служит: расчёт делает врач.

1. Определите тип профилактики. Были ли инфаркт, инсульт, стентирование или шунтирование? Если да, это вторичная профилактика, и вопрос решает лечащий врач.
2. Посчитайте риск сердца. 10-летний риск оценивают по шкале SCORE2 (европейской) или ASCVD (американской). Считаются возраст, давление, липиды, курение, глюкоза или HbA1c (гликированный гемоглобин, средний уровень сахара за 2–3 месяца). Исходные данные дают чекап здоровья после 40 лет и анализы, которые сдают для профилактики. При пограничном результате врач может назначить кальциевый индекс коронарных артерий — КТ-оценку кальция в стенках сосудов сердца.
3. Оцените риск кровотечения. Учитываются язва или кровотечение из ЖКТ в прошлом, бактерия H. pylori, приём НПВС или антикоагулянтов, возраст, состояние почек, алкоголь.
4. Сопоставьте. Риск сердца повышен, а кровотечения низкий — повод обсуждать. Риск сердца низкий или кровотечения повышен — обычно не начинать. Остальные сочетания решают вдвоём с врачом.
5. Пересматривайте раз в год и при каждой смене препаратов.

Мнение. Если врач не считал ваш риск по шкале, первым шагом идёт расчёт, а таблетка потом: без цифр риска обсуждать пользу аспирина нечем.

Что влияет на риск сильнее аспирина

При повышенном сердечно-сосудистом риске аспирин стоит в одном ряду с другими мерами, и приоритет зависит от того, какой фактор риска выражен у человека. Статины снижают сердечно-сосудистый риск, снижая холестерин ЛПНП. Контроль давления и отказ от курения убирают другие причины повреждения сосудов.

Как меняется абсолютная польза аспирина на фоне статинов, зависит от исходного риска. Цифр без первоисточника мы не приводим: этот вопрос задают врачу. Как проверять эти факторы в разном возрасте, разбирает план профилактики по возрастам.

Доза и формы: кишечнорастворимая оболочка, пропуск и операция

Для профилактики применяют малые дозы аспирина, заметно меньшие, чем для боли и температуры. Это разные схемы, и менять одну на другую нельзя. В препаратах для профилактики (Аспирин Кардио, Тромбо АСС и другие) дозировки различаются, точные значения указаны в инструкциях и в реестре ГРЛС.

Кишечнорастворимая оболочка уменьшает контакт таблетки со слизистой желудка. Системное действие аспирина она не убирает: препарат угнетает тромбоциты и лишает слизистую защиты через кровь, поэтому риск кровотечения из ЖКТ сохраняется. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), лекарства, снижающие выработку желудочной кислоты, для защиты желудка назначает только врач.

При пропуске дозу не удваивают. Перед плановой операцией или стоматологическим вмешательством отмену решает врач: он учитывает срок жизни тромбоцитов, около 7–10 дней. Ибупрофен и алкоголь повышают риск кровотечения из ЖКТ, а ибупрофен может ослаблять антиагрегантный эффект. Как это прописано, смотрите в инструкции.

Дозу, отмену перед вмешательством, сочетание с ИПП и замену на другой препарат решает врач, а не пациент.

Противопоказания

Аспирин не назначают при состояниях, где он добавляет риск кровотечения или вызывает тяжёлую реакцию. Перечень ниже составлен по инструкциям ГРЛС и рекомендациям. Полный список для конкретного препарата смотрите в его инструкции.

Абсолютные:

• обострение язвенной болезни и кровотечение из ЖКТ;
• склонность к кровотечениям;
• аллергия на АСК и «аспириновая» бронхиальная астма;
• третий триместр беременности;
• тяжёлая почечная или печёночная недостаточность.

Относительные (решение принимает врач):

• пожилой возраст;
• приём антикоагулянтов или других НПВС;
• H. pylori;
• алкоголь;
• неконтролируемое давление;
• подагра.

Детям и подросткам с вирусными инфекциями аспирин без назначения врача не дают из-за риска синдрома Рея — редкого тяжёлого поражения мозга и печени. К побочным эффектам относятся кровотечения из ЖКТ, внутричерепные кровоизлияния (редко, но тяжёлые), боль в желудке и шум в ушах при больших дозах.

Смежные вопросы и мифы: беременность, рак, «аспиринорезистентность»

Вокруг аспирина много расхожих версий. Часть из них опровергается инструкцией и рекомендациями.

«Кишечнорастворимая таблетка полностью защищает желудок». Нет: оболочка снижает контакт со слизистой, но угнетение тромбоцитов и риск кровотечения остаются.

«Аспирин можно пить как витамин». Это лекарство с показаниями и противопоказаниями, и без расчёта риска польза для здорового человека не доказана.

«Аспирин защищает от рака». Рекомендации для первичной профилактики посвящены сердечно-сосудистым заболеваниям. Аспирин как средство профилактики рака мы не рассматриваем: подтверждающего источника в этой статье нет.

«У меня аспиринорезистентность». Под этим термином понимают недостаточное подавление тромбоцитов в лабораторном тесте. Самостоятельные тесты и подбор дозы без врача смысла не имеют.

Аспирин — лекарство с показаниями и ограничениями, а не витамин для всех после 50.

При беременности аспирин в малых дозах назначают для профилактики преэклампсии — осложнения с повышением давления, — если женщина входит в группу риска. Дозу и срок начала определяет акушер, самостоятельный приём недопустим.

Итог: что делать, если вы принимаете аспирин или собираетесь начать

Выводов три. После инфаркта или инсульта аспирин назначают чаще. Без них решение зависит от расчёта риска и пользы. Начинать и бросать самостоятельно не стоит.

Идти стоит к терапевту или кардиологу. На приём принесите результаты измерения давления, липидный профиль, глюкозу или HbA1c и список всех препаратов, включая обезболивающие. Если вы ещё не проходили обследование, начните с обзора плана профилактики по возрастам: там видно, какие показатели проверяют в вашем возрасте.

Самое полезное действие — записаться на расчёт 10-летнего риска и риска кровотечения, а решение об аспирине принять после него. Материал не заменяет консультацию врача.