Повышенный пролактин у женщин: почему растёт и что с этим делать

Что такое пролактин и какая у него норма?

Пролактин — гормон гипофиза, небольшой железы у основания мозга. Его выпускают лактотрофы, клетки гипофиза. Проект рекомендаций «Гиперпролактинемия» (2023) относит к его действиям запуск и поддержку лактации и участие в овуляторном цикле.

Дофамин из гипоталамуса работает как тормоз. Он садится на D2-рецепторы лактотрофов и сдерживает выпуск пролактина. D2-рецепторы — «приёмники» этого сигнала на клетке.

Единой нормы «для всех лабораторий» в проекте нет. Гиперпролактинемию там задают два условия. Пролактин дважды выше референса бланка. Макропролактин, крупная неактивная форма гормона, исключён. Референс — границы на бланке именно вашей лаборатории.

Бланк может быть в мЕд/л или в нг/мл. Проект приводит свои пороги в мЕд/л. Формулу перевода единиц даёт лаборатория.

Физиологические причины повышения пролактина

Молокоотсос Medela — инструмент для выражения молока. Фото: Beukbeuk · Public domain

Проект относит к физиологическим причинам беременность, лактацию, сон, стресс, физическую нагрузку и половой акт. В этих случаях высокий пролактин — ожидаемая реакция, а не название болезни.

Сон сам по себе поднимает пролактин, поэтому кровь берут не сразу после подъёма. В проекте указан забор через 2–3 часа после пробуждения. Стресс, нагрузку и половой акт просят исключить накануне.

Один высокий результат диагнозом не ставят. В проекте прямо сказано: венепункция, забор из вены, сама по себе стресс, поэтому измерение повторяют. Повтор делают уже с подготовкой из раздела про анализ.

Патологические причины гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия — стойкий избыток пролактина в сыворотке. В проекте пролактиномы объясняют 60% таких случаев. Пролактинома — доброкачественная опухоль из лактотрофов.

По размеру её делят на микропролактиному (до 10 мм) и макропролактиному (10 мм и больше). Как правило, с микроаденомой связывают пролактин выше 2000 мЕд/л, с макроаденомой — выше 5000 мЕд/л. Ниже 2000 мЕд/л проект чаще относит к причинам без опухоли. Эти цифры описывают типичный уровень при аденоме. Референс лаборатории и решение об МРТ они не заменяют.

Пролактин растёт и без аденомы. В классификации проекта есть первичный гипотиреоз (сниженная работа щитовидной железы), надпочечниковая недостаточность, почечная и печёночная недостаточность, лимфоцитарный гипофизит. Гипофизит — воспаление гипофиза. При гипотиреозе проект описывает умеренный подъём пролактина, если лечение щитовидной железы неадекватно или его нет. Сначала лечат эту причину.

Отдельная группа — лекарства. В таблице проекта указаны антипсихотики, антидепрессанты, противорвотные, эстрогены, противосудорожные, опиоиды и ряд других средств. На метоклопрамиде, рисперидоне и фенотиазинах пролактин может подняться выше 5000 мЕд/л, то есть до цифр, которые выглядят как макроаденома. Точный список — в инструкции вашего препарата. Отменять его ради анализа самостоятельно нельзя.

Если причину так и не находят, проект говорит об идиопатической гиперпролактинемии: избыток есть, а объяснения нет.

Что такое макропролактинемия и почему анализ может ошибаться?

Макропролактинемия — лабораторный феномен. В сыворотке много крупной, биологически малоактивной фракции пролактина. Это димеры гормона или комплексы с иммуноглобулином G, антителом. Обычный анализ считает и их, поэтому цифра выше, чем «рабочий» пролактин.

Проект советует искать этот феномен, если пролактин повышен, а жалоб нет. Обычный метод — осаждение полиэтиленгликолем (ПЭГ). После него в пробе смотрят активную фракцию и сравнивают её с референсом отдельно.

Диагноз гиперпролактинемии в проекте ставят только после исключения макропролактина. Если активная фракция в референсе и симптомов нет, проект описывает лабораторную особенность. Как аденому такое состояние не лечат.

Если пролактин повышен, а цикл, выделения из груди и зрение в порядке, проект предлагает сначала тест на макропролактин.

Симптомы повышенного пролактина

Избыток пролактина сбивает ритм двух гормонов: ЛГ (лютеинизирующий) и ФСГ (фолликулостимулирующий). Они ведут рост фолликула и овуляцию. Дальше проект описывает гипогонадизм, нехватку половых гормонов, и бесплодие.

Один симптом из таблицы встречается и при других сбоях. Опора — анализ крови, а не список ощущений.

Как высокий пролактин влияет на цикл, зачатие и беременность

Клинические рекомендации «Женское бесплодие» (Минздрав, 2024, ID 641_2) связывают гиперпролактинемию с бесплодием. Там же пролактин включают в обследование и при повышении направляют к эндокринологу. Цикл без овуляции — одно из проявлений в проекте по гиперпролактинемии. Прогноз для конкретной женщины ставят по осмотру и повторным анализам.

При уже наступившей беременности тактика другая. Проект рекомендует отменить агонисты дофамина, когда беременность подтверждена. С первого триместра пролактин растёт сам: растут и сами лактотрофы. Поэтому уровень гормона в беременность не показывает, увеличилась ли аденома. Анализ пролактина для этой цели проект проводить не рекомендует.

Наблюдают акушер-гинеколог, эндокринолог и офтальмолог. При микроаденоме проект указывает осмотр и проверку полей зрения раз в триместр. При макропролактиноме — раз в месяц. Если МРТ показывает рост опухоли, терапию агонистом возобновляют: тем препаратом, который женщина принимала до беременности, каберголином или бромокриптином. Хинаголид при беременности проект не рекомендует.

Решение об отмене и о возврате препарата принимает врач. Исследования, на которые ссылается проект, не показали роста частоты пороков развития и выкидышей на фоне каберголина и бромокриптина. Схему меняет врач.

После менопаузы проект советует продолжать агонисты при макропролактиноме. При микропролактиноме возможна отмена с контролем пролактина до 5 лет, чтобы не пропустить рост. Как меняется цикл в этом возрасте, разобрано в статье о климаксе у женщин.

Как правильно сдать анализ на пролактин и когда нужно МРТ?

Правила забора в проекте такие.

Факт. Диагноз в проекте — это два результата выше референса лаборатории и исключённый макропролактин. Один повышенный анализ поводом для лечения не служит.

Дальше ищут причину. Проект рекомендует проверить щитовидную железу, почки и печень. При подозрении на лекарственную причину анализ повторяют через 72 часа после отмены препарата. Отмену допускают, только если она не добавляет риска пациентке.

Если препарат отменить нельзя, проект предлагает МРТ. До любого агониста дофамина в этой ситуации нужна консультация психиатра: на фоне этих лекарств психическое состояние может ухудшиться.

МРТ головного мозга в проекте — основной способ увидеть опухоль гипоталамуса и гипофиза. К ней переходят, когда причины без опухоли и лекарства уже исключены. Раньше снимок делают при головной боли или нарушении полей зрения. Для снимка указаны режимы Т1 и Т2 с контрастом. Если МРТ невозможна, проект допускает КТ.

Есть лабораторная ловушка, hook-эффект. При очень высоком пролактине методика может показать умеренный подъём или даже норму. Проект просит развести сыворотку, если аденома крупная, а пролактин повышен слабо. Иначе большую опухоль можно принять за «небольшой» сбой.

Пролактин часто входит в расширенный гормональный набор. Что ещё смотрят по возрасту — в статье какие анализы сдавать женщине по возрасту.

Чем опасен нелеченый повышенный пролактин

В приложении для пациентов того же проекта среди последствий названа низкая минеральная плотность кости. Рядом стоит гипогонадизм: половых гормонов мало, и кость теряет минерал. Отдельно проект отмечает более высокий риск потери плотности кости у женщин, у которых пролактин вырос на антипсихотиках.

Крупная опухоль может давить на перекрёст зрительных нервов. Тогда сужаются поля зрения. В том же приложении сказано, что пролактиномы растут очень медленно, а часть из них в размере не меняется.

Снижение влечения проект относит к проявлениям гиперпролактинемии, рядом с нарушением цикла. Это повод сдать пролактин.

Как лечат повышенный пролактин: препараты или операция?

При опухоли проект считает методом выбора лекарства, агонисты дофамина. Они повторяют тормоз дофамина, снижают пролактин и уменьшают аденому. Если причина — другая болезнь или препарат, сначала убирают её. Агонист тогда может не понадобиться.

В проекте названы три агониста, зарегистрированные в России. Каберголин — препарат первой линии: его выделяют по нормализации пролактина и уменьшению опухоли. Его принимают 1–2 раза в неделю. Бромокриптин принимают каждый день.

Хинаголид — третий препарат, не из спорыньи. Дозу и схему назначает врач. Менять их самостоятельно нельзя.

В приложении для пациентов сказано, что эти лекарства снижают пролактин и могут уменьшить опухоль у большинства людей с пролактиномой. Ориентир проекта — 80–90%. Цифра относится к уровню гормона и размеру пролактиномы.

Снижать дозу или отменять препарат проект рекомендует не раньше 2 лет непрерывного приёма. Нужны два условия. Пролактин держится в норме уже на минимальной дозе. На МРТ опухоли нет. Если уровень снова вырастет, лечение начинают с исходных доз.

Побочные эффекты и устойчивость к препаратам

В карточке каберголина среди частых эффектов указаны тошнота, головокружение, головная боль, запор и падение давления при вставании. Этот перечень относится к каберголину. У бромокриптина и хинаголида свои перечни в инструкции.

Устойчивость к агонистам в проекте оценивают примерно в 5% при микропролактиноме и около 20% при макропролактиноме. До операции проект предлагает поднять дозу до переносимой. При непереносимости бромокриптина его меняют на каберголин или другой агонист.

Когда нужна операция

Операция в проекте не метод выбора. Показания там такие.

После операции пролактин продолжают контролировать. Лучевое лечение проект оставляет для остатка опухоли, когда ни лекарства, ни полная операция невозможны.

Противопоказания

Агонист назначает врач. Списки противопоказаний каберголина и бромокриптина в проекте разные.

Каберголин в карточке вещества не применяют при гиперчувствительности, в том числе к производным эргоалкалоидов. В том же списке неконтролируемая артериальная гипертензия и признаки фиброза сердца или лёгких, сейчас или в прошлом. Фиброз — уплотнение ткани. Ограничения той же карточки: нарушение работы печени, средства, которые снижают давление, и лекарства-антагонисты D2-рецепторов.

Бромокриптин в его карточке не применяют при гиперчувствительности и гестозе. Гестоз — тяжёлое осложнение второй половины беременности. Дальше в списке болезни сердца и сосудов, недавний инфаркт, болезни клапанов, выраженная аритмия, эндогенный психоз и печёночная недостаточность. Эндогенный психоз в карточке — тяжёлое психическое расстройство.

Сужение зрения или сильная головная боль на фоне лечения — повод для очного осмотра в тот же день. Дозу при этом самостоятельно не меняют.

Имеются противопоказания. Материал не заменяет консультацию врача.

Если пролактин дважды выше референса вашей лаборатории, отнесите бланки эндокринологу. Специалиста можно найти в каталоге врачей.